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Por Ana Paula Peixoto, psicopedagoga e jornalista 

Um aluno de 5 anos da turma da tarde chegou na sala contando que o avô faleceu. Logo em seguida uma aluna falou:

“Depois que morre a gente não vê mais quem a gente ama!”

E enquanto as outras crianças assentiam com a cabeça e diziam “é”, o Danilo (nome fictício), um outro aluno, pôs-se a chorar. Veja bem, vira e mexe eles contam do avô que morreu, do peixe, do cachorro, da bisa que faleceu… Mas o Danilo não parava de chorar. E, soluçando, me disse, após eu questionar a razão do choro, que estava muito triste porque não ia mais ver os pais.

Um grande estudo sobre os efeitos do uso de longo prazo de aspirina (ácido acetilsalicílico), que contou com a participação de 19.114 idosos saudáveis, foi publicado na prestigiosa revista New England Journal of Medicine nesta quinta (18).

Participaram americanos com mais de 65 anos e australianos com mais de 70 anos, que recebiam os comprimidos inertes ou a medicação, fornecida pela farmacêutica alemã Bayer, que patenteou o produto no final do século 19. A empresa não participou da elaboração do desenho experimental ou da interpretação dos resultados.

O número de mortes por câncer do dos grupos teste e placebo no período foram, respectivamente, 295 e 227. Não foi possível afirmar com rigor estatístico quais tipos de câncer em especial seriam os culpados. Entre os mais frequentes estão colorretal, mama e  melanoma.

“Outros estudos de uso preventivo de aspirina não identificaram resultados similares a esses, o que indica que esses resultados de mortalidade […] devem ser interpretados com cautela”, escrevem os autores, de diversas instituições australianas e americanas. Há de se considerar a possibilidade também de um viés racial, já que a grande maioria dos participantes era branca.

Questionada pela reportagem, a Bayer respondeu em nota que “essa conclusão não está relacionada à indicação do medicamento na prevenção primária de doença cardiovascular” e que os pacientes incluídos no estudo não tinham esse risco em particular. “O estudo não altera o perfil de risco-benefício de Aspirina Prevent de baixa dose [formulação usada na pesquisa].”

“[A droga] é um antiagregante plaquetário e sua indicação é para pessoas que apresentem dor no peito causada pela má circulação do sangue, que tiveram infarto agudo do miocárdio, para redução de risco de um novo infarto e que passaram por cirurgias ou outras intervenções nas artérias para evitar a ocorrência de distúrbios transitórios da circulação cerebral”, diz o texto.

As más notícias relacionadas à aspirina não pararam por aí. As demais conclusões do estudo Aspree (acrônimo em inglês para ASPirin Reducing Events in the Elderly, ou aspirina reduzindo eventos em idosos, em tradução livre) mostram que nesses idosos que tomaram o remédio não houve ganho de expectativa de vida livre de limitações (como demências ou deficiência física).

Também não houve prevenção de eventos cardiovasculares (lembrando que os pacientes do estudo eram saudáveis). Os autores argumentam que a boa forma dos pacientes pode ter impedido que efeito positivo da aspirina fosse observado para nesse quesito. As demais causas de mortalidade não se alteraram nesse estudo.

Um outro estudo, publicado na mesma edição da revista, demonstra esse potencial protetor do remédio.

O Ascend (A Study of Cardiovascular EveNts in Diabetes, ou um estudo dos efeitos cardiovasculares em diabetes, em tradução livre, no qual 15.480 adultos de meia idade com diabetes foram acompanhados por quase sete anos e meio) indicou redução de 12% nos eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos que tomavam aspirina em relação ao grupo placebo (658 contra 743, ou 8,5% contra 9,6%).

Tanto no Ascend quanto no Aspree —ambos randomizados e controlados—  foi observado um aumento de eventos hemorrágicos (361 contra 265 e 314 contra 245, respectivamente), como os acidentes vasculares encefálicos (derrames) e sangramentos no sistema gastrointestinal.

Esses efeitos indesejados acontecem porque, além de aliviar vários tipos de dores, a aspirina também tem propriedades antitrombóticas e anticoagulantes, ou seja, tem potencial para evitar o entupimento de vasos por trombos e facilitar a circulação. Ao impedir a coagulação, a aspirina acaba facilitando o escape do sangue pelas veias e artérias, gerando a indesejada hemorragia.

Trabalhos que já haviam sido publicados anteriormente apontam benefícios do uso do remédio, como a redução do risco de infarto, AVC e outros problemas vasculares em pessoas de meia idade (assim como observado no Ascend, comandado por cientistas do Reino Unido).

Outros estudos sugerem a possibilidade de o uso contínuo de baixas doses de aspirina prevenir perda cognitiva, depressão e alguns cânceres, como o colorretal.

Observa-se que nem sempre os resultados de diferentes estudos convergem. No estudo Ascend, inclusive, não houve qualquer efeito da aspirina no aparecimento ou na prevenção de cânceres.

Considerando tudo o que foi publicado nos últimos 150 anos sobre o remédio, em editorial o NEJM conclui que, para pacientes com aterosclerose, os benefícios compensam o risco. “Por outro lado, para a prevenção primária […] a razão benefício/risco na prática corrente é excepcionalmente pequena.”

Para a maioria das pessoas, a melhor maneira de prevenir problemas cardiovasculares graves se dá com exercício físico, interrupção do tabagismo e, eventualmente, com a prescrição de estatinas —classe de medicamentos que também já foi pivô de discussões acirradas.

Convém lembrar que o uso de aspirina para qualquer indicação ou a interrupção do tratamento devem ser feitos apenas sob orientação médica.

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Durante a recuperação, ele teve uma piora grave. Seu sangue estava muito ácido e sua pressão estava baixando –sem uma rápida intervenção, ele poderia morrer.

A questão é que ele tinha uma tatuagem no peito na qual se lia: “Do Not Resuscitate”, com “Not” sublinhado. (traduz-se como “Não Ressuscitar”, em português). Logo abaixo, a possível assinatura do paciente.

O paciente não foi identificado e nenhum membro da família o acompanhava.

“Nós inicialmente decidimos não cumprir com o desejo expresso na tatuagem, invocando o princípio de não escolher um caminho irreversível ao lidar com a incerteza”,  escreveram os autores na carta.

“Essa decisão nos deixou consternados, já que, nesse caso, poderíamos estar ignorando um tremendo esforço do paciente para tornar pública sua vontade. Por causa disso, foi requerida uma avaliação ética da questão.”

A comissão encarregada de discutir essa questão ética sugeriu que a equipe seguisse a determinação da tatuagem. Seria mais sensato inferir que ali estava expressa uma preferência autêntica. Segundo a carta, os especialistas também argumentaram que nem sempre a legislação é veloz o suficiente para acompanhar e dar suporte aos interesses do paciente.

Por sorte, o serviço social do hospital identificou o paciente e localizou um documento formal, o pedido de não ressuscitação (DNR, na sigla em inglês) do paciente, que era consistente com a tatuagem. Ao longo da noite o estado clínico do paciente piorou de vez e ele morreu sem passar por tentativas de ventilação mecânica ou outras intervenções.

Esse DNR via tatuagem foi avaliado pela equipe da Universidade de Miami como gerador de uma grande confusão –tanto do ponto de vista da legalidade dessa “solicitação” quanto da crença de que uma tatuagem poderia representar decisões das quais a pessoa se arrependeu de ter feito no passado.

Os autores, no fim das contas, não se posicionam a favor ou contra desse tipo de manifestação de como deve ser conduzido o cuidado no fim da vida.

A especialista em bioética Maria Sharmila Alina de Sousa explica que alguns dos princípios em que pensadores da área concentram suas teses é o da autonomia, a não maleficência (ou o primum non nocere hipocrático), a beneficência  e justiça. Ela concorda com a conduta e salienta “notoriedade da novidade com a qual a equipe médica se deparou”.

“Precisamos nos adiantar, como sociedade, e estabelecermos parâmetros de conduta clínica delimitados e fundamentados na evidência global disponível sobre os impactos familiares, socioculturais e político-econômicos para que não haja dúvidas na tomada de decisão sobre quais tipos de cuidados paliativos tais pacientes devam ou não acessar, caso não seja possível contar com informações provenientes de familiares ou do prontuário médico”, diz Sousa, que é pesquisadora da Fiocruz Brasília.

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Na última segunda (18), saiu na Folha uma reportagem minha sobre os indianos que estão tentando reverter quadros de morte cerebral. A pesquisa conseguiu um inédito registro de ensaio clínico e deve testar quatro abordagens para tentar reviver um cérebro morto. Se você não leu, veja lá (tem até HQ).

Aqui, no blog Cadê a Cura?, quero continuar tratando da questão, e contar um pouco de minha conversa com Ira Pastor, CEO da Bioquark, que patrocina o estudo indiano. O principal interesse da empresa é o teste da Bioquantina, um extrato à base de oócitos (células precursoras do óvulo) de anfíbios.

ZUMBIS

Além do alarde que a notícia causou ao percorrer o mundo, também houve uma chuva de críticas. Uma das mais recorrentes é a de que eles estariam iniciando um “apocalipse zumbi”, tal como vemos em séries e quadrinhos.

A afirmação tem pouco fundamento. A parte verdadeira é que não se sabe em que estado essas pessoas “regressarão” de seu estado prévio de morte cerebral –muito do que elas foram pode ter sido perdido nas várias horas de inatividade cerebral que precederiam as intervenções dos pesquisadores, como células tronco e injeções de Bioquantina).

O resto é mentira: em apocalipses zumbis, o cenário imaginado –e mais plausível– é aquele em que um vírus é responsável por espalhar a “doença zumbi” ou em que zumbis transformam seres humanos em zumbis (mordendo-os, por exemplo), até que quase não existam mais “pessoas não zumbis”. Não dá para misturar alhos com bugalhos. Uma técnica de ressuscitação, por mais bizarra que seja, não é “transmissível”.

ÉTICA

Outra crítica comum foi a ausência de testes em espécies inferiores, como roedores e outros primatas. Como acontece no caso da fosfoetanolamina (“fosfo” ou “pílula do câncer”), a pesquisa estaria pulando etapas.

Difícil escapar dessa, mas Ira Pastor tenta: “De uma perspectiva estritamente bioética, quando você tem o envolvimento dos comitês de ética institucional e regional, a concordância da família, e a longa história desse tipo de pesquisa envolvendo “cadáveres vivos”, nós nos sentimos particularmente seguros.”

Sobre o quão fácil teria sido para vencer as barreiras e leis regulatórias, Pastor diz:

Na maioria dos países, há poucas obrigações regulatórias escritas no que se refere à pesquisa com aqueles que “recentemente faleceram” –claro que, ao trazermos essa questão à tona, não há dúvida de que as regras vão mudar. E quando houver novas regras, nós vamos lidar com elas quando for a hora, da maneira apropriada.

Na nossa opinião, o mais importante é que o mundo está aprendendo que essa maneira de fazer pesquisa existe. E que muitos médicos com os quais estamos lidando (de 18 países até agora) estão explorando maneiras de implementar esse protocolos onde atuam.

Os países podem inclusive desautorizar esse tipo de estudo, o que sem dúvida alguma pode acontecer. No entanto, em uma era de crescente expansão da flexibilidade no âmbito do acesso de pacientes “sem opção”, eu odiaria estar no lugar dos agentes reguladores e ter de explicar as famílias daqueles que acabaram de morrer que seus entes queridos não merecem esse tipo de oportunidade ou o “direito de tentar”.

LIMITES

Sobre estarem “brincando de Deus”, Pastor diz que o argumento foi usado por mais de um século sempre que houve um novo estudo que mudasse um paradigma, como o surgimento dos desfibriladores cardíacos e da respiração mecânica, além do transplante de órgãos.

Nós somos bem abertos à crítica científica em geral. Muitos cientistas  acham que o projeto é “demasiadamente ousado” –e isso não deixa de ser verdade. No entanto, nós antecipamos isso e, francamente, é até divertido sentar com esse povo e explicar nossas ideias. Eles acabam sendo “convertidos” e dizem: “ Wow, isso ainda é muito ousado mas vocês podem estar no caminho certo e, de repente, até conseguir algo.”

Não aceitamos quando dizem “vocês não devem seguir esse caminho por que vocês são capazes de obter sucesso”, o que se traduziria em levar um sujeito com morte cerebral para um estado de coma e assim dar a ele uma baixa qualidade de vida e mais custos para o sistema de saúde.

Esse tipo de crítica é ridículo –será que uma pessoa morta tem uma qualidade de vida melhor que a de um paciente em coma?. Pensando que podemos ter sucesso nessa transição científica monumental, seria ingênuo pensar que tudo estaria acabado e que não faríamos testes em outras condições que afetam o estado de consciência, fazendo eventualmente os pacientes acordarem.

Além disso, em um sistema que gasta trilhões de dólares anualmente, nós achamos que alguns pacientes em coma a mais não farão tanta diferença assim.

E você? O que acha desse projeto?

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