Os vírus da família dos flavivírus (como dengue, zika e febre amarela) apresentam neurotropismo, ou seja, têm uma preferência natural em infectar e se reproduzir em células do sistema nervoso, mas só o vírus da zika sabidamente causa microcefalia.

Nos experimentos, em camundongos fêmeas infectadas apenas com vírus da zika também houve redução no tamanho da cabeça, mas naqueles que já tinham anticorpos contra o vírus da zika a má-formação foi acentuada.

Uma explicação possível para o fenômeno é a atividade da proteína FcRN, responsável por transferir anticorpos da mãe para os fetos.

No organismo dos fetos, os anticorpos antidengue, ao se ligarem de maneira inefetiva às partículas virais de zika, aumentariam o poder de infecção delas, ampliando o efeito e minimizando as chances de o organismo combatê-las.

A importância desse fenômeno, conhecido como potencialização dependente de anticorpos (ou ADE, na sigla em inglês), para explicar o grande número de casos de bebês com microcefalia e outras más-formações, especialmente no Nordeste, ainda é motivo de debate entre cientistas.

Recentemente um estudo epidemiológico em humanos apontou justamente o oposto do observado nesse novo estudo em animais, ou seja, que a imunidade para dengue poderia ajudar a prevenir casos graves decorrentes de infecção do vírus da zika.

O virologista Maurício Lacerda Nogueira, da Faculdade de Medicina de Rio Preto, foi um dos coordenadores do estudo com humanos, feito com 1.500 moradores de um bairro de Salvador. Segundo ele não dá para dizer que esse seja o mecanismo que explique a presença do surto de microcefalia no Nordeste. Se a explicação fosse apenas a infecção prévia por dengue, restaria ainda explicar as baixas taxas de casos de microcefalia nas regiões de Ribeirão Preto (interior de São Paulo), de Manaus e na Colômbia, por exemplo.

“Não bate com as evidências epidemiológicas que temos. Eu ainda não compro essa explicação”, afirma Nogueira.

Segundo os autores do novo estudo, que saiu na Science Advances, ainda falta compreender os mecanismos envolvidos no transporte de anticorpos da mãe para o feto em humano. Na nossa espécie, que tem uma gestação muito mais longa que a de camundongos (38 versus 3 semanas), alguns momentos do desenvolvimento parecem ser mais sensíveis do que outros.

No fim das contas ainda há questões a serem resolvidas enquanto o fantasma das arboviroses continua a nos assombrar.

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Entenda por que a dengue tipo 2 pode ser perigosa

Ou seja, numa segunda vez que o indivíduo seja picado por um Aedes e pegue dengue (de um outro tipo) ele tem chance de ter a doença de novo. Pior: a infecção pode ser mais grave, na forma de dengue hemorrágica, mais letal.

Na dinâmica epidemiológica da dengue, a cada três ou quatro anos um dos tipos acaba sendo mais presente. Ao que tudo indica, nesse verão será o tipo 2 o que vai trazer mais preocupação aos brasileiros.

O tipo 2, em particular, representa uma espécie de desafio para a confecção de vacinas. Segundo estudos, a estrutura dele é peculiar em relação à dos demais tipos. É particularmente difícil, nesse vírus, encontrar um lugar onde os anticorpos possam se ligar e desencadear a resposta imunológica do organismo.

A vacina atualmente disponível contra a dengue no mercado, a Dengvaxia, da Sanofi, é menos eficaz contra o tipo 2 do que contra os demais, de acordo com pesquisas da própria empresa. Atualmente, ela só é indicada para quem já teve dengue ao menos uma primeira vez e é capaz de prevenir 93% de casos graves.

Uma nova infecção pode ser mais grave devido à ligação ineficaz de anticorpos, gerados em uma infecção anterior ou em resposta a uma vacina, aos vírus. É o que os cientistas chamam de potencialização dependente de anticorpos (ADE, na sigla em inglês).

O ADE também é uma das hipóteses para explicar por que houve tantos casos graves de zika no mundo nos últimos anos: os anticorpos antidengue se ligariam fracamente ao vírus da zika, amplificando seu potencial para causar desastres neurológicos.

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Os primeiros testes tiveram início nesta quinta-feira (30) e devem cobrir uma área onde moram cerca de 10 mil pessoas e na qual há alto risco de dengue. Em 2016 houve mais de 35 mil notificações na cidade; no ano de 2017 elas somam 222.

Em entrevista à Folha, que foi o primeiro veículo a noticiar a chegada dos mosquitinhos transgênicos à cidade, a secretaria de saúde informou que foram gastos em 2016 R$ 7 milhões de reais além do previsto pelo orçamento inicial daquele ano.

A abordagem tecnológica, oferecida pela empresa Oxitec, segundo informações divulgadas nesta quinta, devem custar para o município R$ 3,3 milhões em quatro anos.

Apesar de o valor ser menor que o gasto extra de 2016, é mais do que o dobro que aquele informado inicialmente à Folha no mês de junho pelo município (R$ 1,32 milhão). O contrato só foi assinado em julho.

Devem ser liberados, de acordo com a empresa, dois milhões de mosquitos por semana e o projeto durará dois anos.

INCERTEZAS

Ainda há muita incerteza em relação a qual vai ser o comportamento do mosquito transgênico, também chamado de “Aedes do Bem” (nome comercial), na nova cidade. Isso pode levar a que ajustes tenham de ser feitos “durante o voo”, ao longo dos próximos meses e anos.

Em Piracicaba, por exemplo, houve índices de supressão que superaram os 80%. O acompanhamento será feito por meio de armadilhas que capturam os ovos das fêmeas locais. Os ovos dos Aedes transgênicos (só machos são liberados) com as fêmeas selvagens brilham e não se desenvolvem até à fase adulta.

A expansão da atuação da Oxitec no país vem acontecendo por meio de parcerias com prefeituras, as quais são formatadas como projetos de pesquisa. Isso se dá porque os Aedes do Bem não tem aval de agências reguladoras –já faz mais de dois anos que a tecnologia está na “fila” à espera de um parecer.

Os mosquitos são produzidos em Piracicaba e só os machos são “exportados” (em recipientes refrigerados), chegando a Juiz de Fora em estágio de pupa. Em uma espécie de “maternidade” local, os insetos chegam à fase adulta e são liberados. Eles vivem de dois a quatro dias na natureza. A expectativa da Oxitec é que, no futuro, Juiz de Fora possa abrigar todo o processo de produção.

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Seria um aporte de US$ 1,5 bilhão, ao longo de 10 anos, para o Butantan. O namoro da MSD com o instituto começou na gestão de Jorge Kalil e os detalhes não podem ser divulgados oficialmente por causa de um termo de confidencialidade.

A ideia, segundo o Cadê a Cura? apurou, é que a MSD venda a vacina especialmente na Europa e no resto do hemisfério norte, para turistas que vão para áreas endêmicas.

O acordo é possível porque tanto o Butantan quanto a MSD adquiriram a vacina TV003, desenvolvida pelos NIH (Institutos Nacionais de Saúde, dos EUA). O estudo do Butantan, atualmente em fase 3 (a última antes do lançamento), está bem mais adiantado que o da gigante americana. Nesse sentido, ganhar alguns anos no desenvolvimento podem justificar o investimento bilionário em um mercado que tem outras farmacêuticas no páreo, como Takeda e GSK.

Por ser de dose única, a vacina seria extremamente vantajosa para imunizar turistas. A alternativa disponível hoje, da Sanofi, requer três aplicações, uma a cada seis meses, para o máximo de proteção (apesar disso, é possível ter benefícios já a partir da primeira dose).

A previsão é que os testes clínicos da vacina contra a dengue do Butantan sejam concluídos idealmente no início de 2018 –embora, segundo o instituto, isso seja difícil de prever com certeza.

A dengue é uma arbovirose transmitida principalmente por mosquitos Aedes aegypti e afeta 50 milhões de pessoas anualmente, provocando 22 mil mortes.

NOTAS

Segundo o Instituto Butantan, “o termo está sendo avaliado e estudado por esta gestão [de Dimas Tadeu Covas] e pela Secretaria de Estado da Saúde“.

Procurada, a MSD afirma em nota que “as duas organizações iniciaram de forma exploratória conversas sobre a possibilidade de trabalho de desenvolvimento e pesquisas em conjunto”. “Até o momento não existe nenhuma decisão sobre a parceria”. A empresa já fabrica vacinas contra sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral), HPV, hepatites A e B, entre outras.

ATUALIZAÇÃO

Em nota enviada ao blog na tarde desta quinta (13), o Butantan disse que o valor do acordo apurado “não procede”.

“Estamos neste momento avaliando a cooperação e sequer estamos discutindo e/ou trabalhando valores. Vamos reavaliar todos os entendimentos e acordos realizados pela antiga gestão, mas é preciso esclarecer que não negociamos nenhum valor neste momento com a MSD com relação a este assunto.”

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Para fazer essa contabilidade entomológica, foram usadas armadilhas que capturam os ovos de mosquitos. Aqueles resultantes da reprodução dos mosquitos liberados não são contabilizados, já que eles são inviáveis, ou seja, não se tornarão mosquitos adultos.

Não necessariamente esse resultado implica em uma redução dos casos de dengue, que depende, entre outras coisas, do nível de aglomeração e do estado sorológico das pessoas (se elas tiveram dengue antes). Mas o que não se pode negar que é um bom motivo para a empresa comemorar.

Como mostrou o Cadê a Cura?, também houve redução do número de casos na área tratada inicialmente no bairro Cecap/Eldorado, que tinha alta incidência e que ficou abaixo da média municipal após a intervenção.

Para o diretor geral da Oxitec do Brasil, Jorge Espanha, o resultado é “espetacular” e se aproxima da meta de “perfeição” que seria o índice de 90%.

O gargalo para obter esse índice parece ser a reinfestação com mosquitos de outras áreas após o tratamento.

Por causa disso, explica, a Oxitec tem testado algumas novas táticas de liberação, com menos mosquitos, mas liberados em horários diferentes (de madrugada parece que eles têm melhor desempenho). Outro fator, diz Espanha, é o tempo, que também é monitorado para encontrar o melhor momento de liberação e otimizá-la.

Na cidade de Piracicaba, o projeto começou em 2015. “No segundo ano continuamos a ver resultados muito bons que, tenho certeza, fizeram uma grande diferença na vida dos moradores do bairro […] Os resultados iniciais no São Judas também mostram o acerto de nossa decisão em expandir o projeto para a região central de Piracicaba, em 2016”, disse o secretário de Saúde e Esportes, Pedro Mello, em comunicado à imprensa.

INTERESSE

Segundo Espanha, há diversos municípios interessados na tecnologia –que ainda não pode ser comercializada porque ainda não há liberação da Anvisa para essa finalidade.

Essas cidades estariam nos Estados de São Paulo, Espírito Santo, Minas Gerais e Pernambuco. Os contratos entre Oxitec e os municípios, no entanto, ainda não foi firmados.

“Não estamos buscando parceiro proativamente, mas estamos sendo muito pressionados”, afirma Espanha.

Para o diretor, ainda há um subdimensionamento do custo das doenças transmitidas pelo Aedes no Brasil. “Cinco dias de internação, afastamento do trabalho, pessoal no campo para controlar o vetor, campanhas educativas… Possivelmente gastamos bilhões de reais sem saber. E isso corrói os orçamentos [dos governos municipais, estaduais e federal].”

O pior de tudo, diz, é o prejuízo social. “Não tem como quantificar o impacto de um bebê com microcefalia, ou da morte de uma pessoa da família.”

No entanto, considerando os recursos –sempre limitados– no combate às doenças transmitidas pelo Aedes, seja zika, dengue ou chikungunya, ainda não sabemos o poder de competição da nova tecnologia.

Pelo menos, segundo Espanha, é possível combiná-la com a aplicação do fumacê, por exemplo, o que pode otimizar os resultados no campo e reduzir custos e o número mosquitos liberados.

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A região concentra a maior parte dos casos do Estado e espera-se grande benefício no controle da doença, que assusta a população e o governador Beto Richa (PSDB).

Há uma limitação inicial de 500 mil doses, que serão adquiridas a R$100 cada –menos do que o preço oficial de R$ 138,53.

O investimento não é tão pesado, e o preço pago por dose, especialmente se considerarmos trata-se de um lançamanto, não é tão salgado. Uma única dose de vacina quadrivalente contra a gripe custa esse mesmo tanto.

Mas há problemas. Uma das principais desvantagens da vacina é a necessidade de três doses para que seja atingido um patamar “aceitável” de proteção.

Digo aceitável porque a proteção fornecida não é completa (fica na casa dos 66%. Há um sorotipo da dengue (de quatro existentes), o DENV2, para o qual a proteção é de 47%. –a circulação atual da região, segundo informa reportagem da Folha, é formada predominantemente de DENV1, contra o qual a  proteção fornecida pela vacina é de 58%.

(Vale registrar aqui que a proteção da vacina da Sanofi Pasteur contra o DENV3 e o DENV4 são de 73% e 83%, respectivamente.)

O argumento que sempre é e que sempre poderá ser usado pela Sanofi (até que alguma vacina concorrente seja lançada) é o da redução das internações (80%), de casos graves de dengue e de dengue hemorrágica (93%).

As cidades da campanha de vacinação abrangem 80% dos casos do Paraná, que teve um aumento no número de casos de 60% em relação ao ano anterior. Houve 61 mortes.

É a chance de ouro que a Sanofi tem para provar que, apesar do baixo índice de proteção, que vale a pena investir algumas centenas de reais por pessoa imunizada contando com a economia em hospitalizações. O governador diz que o prejuízo com a dengue já superou os R$ 330 milhões em 2016. Não está claro como foram feitas as contas, mas a construção dos argumentos faz a vacina parecer uma boa ideia.

Claro que aqui estamos só tratando da briga contra o vírus, impedindo que ele circule em parte da população. Para vários especialistas, o combate aos vetores, em especial o Aedes aegypti, é a principal arma para acabar com a doença, mas estamos falhando há décadas nesse cabo de guerra contra os aedes. No meio de tanta descrença, quem sabe a vacina mostre que há uma luz no fim do túnel.

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O A. aegypti  também é capaz de transmitir outras arboviroses (viroses que dependem de um artrópode, como os insetos, para se espalharem) como cikungunya e zika.

A versão transgênica dos aedes possui uma proteína letal que faz com que eles morram de 2 a 4 dias depois de serem liberados. No caso, só são liberado os machos (que não se alimentam de sangue e, portanto, não picam humanos nem transmitem doenças).

O efeito esperado é que eles encontrem as fêmeas selvagens e copulem com elas, fazendo que seus filhos sejam inviáveis.

Em experimentos, os número de mosquitos em locais de testes foi reduzido de 80 a 90% e a empresa está comemorando a redução nos casos de dengue no bairro do Cecap, na cidade do interior de São Paulo.

O Cecap tem cerca de 5.000 habitantes e a comparação foi feita entre o ano-dengue 2014-2015 e 2015-2106. Foram 12 casos contra 133 do período anterior, segundo a vigilância epidemiológica do município.

Na cidade, também houve uma queda nos casos de dengue, só que menor: de 52%. O número de notificações foi de 3.487 para 1.676. Isso significa que a incidência (casos por 100 mil habitantes) do Cecap caiu mais de dez vezes, para abaixo do nível de Piracicaba (veja abaixo). A escolha inicial do bairro levou em conta a alta incidência por lá.

CRÍTICA

Só de falar em transgênicos algumas pessoas já têm arrepios, mas não é essa a principal crítica de estudiosos aos mosquitinhos da Oxitec.

O problema é que a liberação dos insetos deve ser continuada para que a população selvagem possa ser mantida em níveis baixos, gerando uma despesa permanente aos cofres públicos.

Também ainda não está claro se essa barreira dos 10%-20% de animais restantes após a intervenção pode ser rompida nem o tamanho do investimento que seria necessário para que isso acontecesse –a relação entre mosquitos soltos e redução de população provavelmente não é linear.

Outros problemas comumente levantados, como a descaracterização ou perda do papel do A. aegypti  no ecossistema, não fazem sentido já que a espécie é invasora no país –uma praga, por assim dizer.

A iniciativa tem mérito e merece ser debatida e considerada como uma das formas eficazes de lidar com o mosquito da dengue –poucas intervenções têm impacto facilmente mensurável. No terrível cenário que vivemos a cada verão, quando a epidemia é mais intensa, parece que só a combinação de métodos antiaedes dão alguma esperança de que nos livraremos dos males trazidos pelo inseto.

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Como as fabricantes de vacina estão lidando com o problema da zika?

Nesta semana, recebi a resposta da Sanofi Pasteur, a multinacional francesa que ganhou a corrida e que já está fabricando uma vacina contra a dengue que é aplicada em três doses  (uma a cada 6 meses) e que promete reduzir enormemente os casos graves. Reproduzo a carta a seguir:

A Sanofi Pasteur esclarece pontos importantes sobre a vacina contra a dengue atualmente aprovada no país.

 Os estudos mencionados na reportagem foram realizados “in vitro” – fora de sistemas vivos em recipientes de vidro, não realizado em humanos. Portanto, os dados não podem ser extrapolados para a vida real.

Zika é um flavivírus da mesma família que o vírus da dengue, e na vida real, os dados iniciais apontam que a imunidade à dengue poderia, na verdade, ser associada à diminuição da gravidade da doença em infecção subsequente por febre amarela ou vírus da encefalite japonesa. Além disso, um estudo recente relacionado à epidemia de Zika na Polinésia não demonstrou um impacto negativo da imunidade prévia à dengue na SGB[Síndrome Guillain-Barré] Zika¹.

Importante ressaltar que não foi observado em nenhum dos estudos clínicos de fase 3 realizados durante 6 anos e nos estudos em andamento com a vacina contra a dengue, a potencialização de casos de Zika.

A vacina foi utilizada em aproximadamente 29.000 indivíduos de diferentes faixas etárias e em 15 países diferentes, inclusive no Brasil. Sua segurança e eficácia foram avaliadas criteriosamente pela ANVISA e outras Agências reguladoras, que confirmam seu benefício, eficácia e segurança para países endêmicos.

 Estudo publicado no Jornal Brasileiro de Economia da Saúde avaliou o potencial do impacto da vacinação contra dengue no Brasil: por meio de um programa amplo de vacinação (entre 9 a 40 anos), em cinco anos, poderia se reduzir a incidência da dengue em até 81% no País.

 1.Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Cao-Lormeau VM et al. Volume 387, Issue 10027, 9–15 April 2016, Pages 1531–1539. doi:10.1016/S0140-6736(16)00562-6

Alguns pontos a esclarecer: não é porque não observaram os efeitos da potencialização dependente de anticorpos (antibody-dependent enhancement) em humanos que esse efeito não existe. Na verdade, eles nem buscaram por isso em particular, o que impede que se crave um número relacionado à chance desse fenômeno acontecer. Pode ser 1%, ou 0,0001%? Ninguém sabe ainda. Não há dolo –não havia zika durante os testes. O que não pode acontecer é ignorarem o problema agora.

De alguma forma, sinto minha crítica contemplada pelo Instituto Butantan. Vi hoje no portal da Fapesp (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo) que o instituto vai aproveitar os estudos em andamento de fase 3 (em um grande número de pessoas) da vacina da dengue para testar e medir a relação com a zika.

Essa vacina é uma parceria do instituto com a USP e os NIH (Institutos Nacionais de Saúde dos EUA) e ainda está em testes. De fato, o Butantan tem uma janela de oportunidade de buscar ativamente essas informações ainda durante o estudo. A Sanofi é, de certo modo, refém daquilo que aparecer durante o monitoramento dos vacinados.

Sou um entusiasta das vacinas (a ideia de se ver livre de uma doença antes que ela tenha chance de se instalar não é fantástica?), mas  tudo tem que ser feito com o máximo de abrangência e responsabilidade, para que, no futuro, pessoas do movimento antivacina não tenham um motivo real para protestar. Hoje eles não tem nenhum –apenas a própria ignorância.

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Em seu texto, Reinaldo conta a respeito de um novo estudo, que revelou que a infecção prévia por dengue pode facilitar uma outra posterior por zika.

Minha parte foi lembrar que isso não seria completamente inesperado. Outros cientistas já haviam visto isso mesmo entre os subtipos do vírus da dengue (o que seria a explicação para a chance de dengue hemorrágica, mais grave, aumentar conforme aumenta o número de infecções).

Esse efeito é chamado de pontecialização dependente de anticorpos. Vou tentar ser didático (digam-me se consegui nos comentários):

• Imagine que você foi infectado por dengue (pela primeira vez) e que o subtipo do vírus é o 3 (são quatro possíveis).
• Se você for infectado por uma segunda vez pelo mesmo tipo 3 (DENV3), os anticorpos que seu organismo criou em resposta (você sobreviveu, estamos supondo), darão cabo rapidamente desse repetido invasor.
• No entanto, se o vírus dessa segunda infecção é do subtipo 1 (DENV1), os anticorpos contra o DENV3 não terão grande afinidade contra ele. Pior: eles vão ajudá-lo a invadir as células do hospedeiro (você).
• Se os vírus fossem bandidos, no caso o veneno contra o primeiro bandido (DENV3) acaba virando uma arma no arsenal do segundo malfeitor(o DENV1).

E AS VACINAS?

Nessa história, imagine um organismo bem protegido contra três dos quatro subtipos virais de dengue, e mais ou menos conta um quarto tipo (no caso, o DENV2, como contei antes).

Se o DENV2 não pôde ser neutralizado, esse bandinho ganhou de presente três tipos de armas (os anticorpos contra DENV1, DENV3 e DENV4 e passou a ser especialmente virulento.

O problema, você talvez já saiba, é que a vacina que vem por aí (já aprovada pela Anvisa) tem relativamente baixa proteção contra o tal do DENV2, que é meio diferentão dos demais em sua morfologia.

Quando tentam fazer uma vacina quadrivalente, a ideia é que os vírus modificados geneticamente (que compõem a vacina) consigam cutucar o sistema imunológico e fazer o organismo fabricar anticorpos que ataquem os quatro subtipos de vírus –o que acontece, mas não com a mesma eficácia para todos eles.

O que nos resta é torcer para não vir uma epidemia de dengue cuja principal cepa é o DENV2.

ZIKA? ZICA!

Com o vírus da zika (ZIKV), a zica é a mesma –o jeitão dele lembra bem os da dengue. Anticorpos contra os vírus da dengue potencializam a infecção por ZIKV, o que poderia, ao menos em parte, explicar o fenômeno brasileiro com epidemia de microcefalia.

Uma teórica cura pra esse problema seria um antígeno universal, um pedaço de vírus que nos fizesse produzir anticorpos tão espetaculares que atacariam indistintamente todos esses malditos flavivírus que nos atazanam a vida.

O problema é que esses teóricos pedaços não são bons o suficiente (por enquanto, pelo menos) para produzir anticorpos –não dá para ter sorte em tudo, não é?

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