O primeiro conceito importante é o de endemia. Trata-se de uma certa quantidade de casos que historicamente já ocorrem em determinada região do país. Exemplos brasileiros: doença de Chagas e esquistossomose (barriga d’água).

Quando esse nível endêmico (que pode ser 0) é rompido pelo aumento de casos, pode-se considerar que há um surto ou uma epidemia. 

Geralmente fala-se em “surto” para designar que novos casos estão concentrados em determinada região, como um bairro de uma cidade ou uma região metropolitana. 

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A palavra “epidemia” costuma ser reservada para quando a delimitação geográfica (uma vila ou um bairro, por exemplo) já não ajuda a definir tão bem onde os casos da doença estão acontecendo e/ou quando muitas pessoas são afetadas.

A distinção é algo cinzenta, mas uma infecção que pode ajudar a ilustrar o problema é o sarampo. Os surtos recentes de sarampo mataram 140 mil pessoas só em 2018, segundo a OMS. Calcula-se que as epidemias de sarampo na década de 60 chegaram a matar 2,5 milhões de pessoas.

Quando a epidemia afeta vários países ou continentes, trata-se de uma pandemia. Um caso ou outro de uma doença fora do local onde houve inicialmente o surto não implica necessariamente uma pandemia. Outros fatores, como a capacidade de disseminação do agente infeccioso (como no vírus da gripe) e presença de vetor (mosquito Aedes aegypti, no caso de arboviroses como dengue e zika) contribuem para a contenção ou espalhamento da moléstia.

Mas em que momento exatamente uma grande epidemia se transforma numa pandemia? Quantos países têm de ser afetados? Em que proporção? A gravidade da doença importa?

Há um consenso de que a gripe espanhola, que há cem anos matou pelo menos 50 milhões de pessoas, pode ser chamada de pandemia. Também se diz que o surto de gripe suína, em 2009, que matou 200 mil pessoas em todo o mundo, foi uma pandemia. 

Em um artigo publicado no periódico The Journal of Infectious Diseases, em 2009, os autores, entre eles Anthony Fauci, diretor do Niaid (Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas dos EUA) fazem uma reflexão do que seria necessário para atestar esse patamar extremo:

• Grande distribuição geográfica: um dos consensos é que a doença tem que afetar uma grande porção territorial, como no caso da peste negra, da gripe (influenza) e de HIV/Aids.

• Rastreabilidade do movimento da doença: é possível identificar para o caminho percorrido pela doença, como no caso da influenza, transmitidas por via respiratória, da cólera, pela água, ou da dengue, que se dá de acordo com a presença de vetores (mosquitos do gênero Aedes).

• Alta taxa de infecção: quando a taxa de transmissão é fraca ou há baixa proporção de casos sintomáticos, raramente uma doença é tratada como pandemia, mesmo com grande disseminação. A febre do Nilo Ocidental saiu do Oriente Médio e foi parar na Rússia e no Ocidente em 1999, mas nunca carregou a alcunha de epidemia

• Imunidade populacional baixa: É maior a chance de haver uma pandemia quando a imunidade da população for baixa para o patógeno

• Novidade: o uso do termo pandemia está associado ao risco de novos patógenos (caso do HIV, nos anos 1980) ou novas variantes (caso do vírus influenza, da gripe, que apresenta sazonalmente novas configurações)

• Infecciosidade: o termo “pandemia” é menos comumente ligado a doenças não infecciosas, como obesidade, ou comportamento de risco, como tabagismo. Quando isso ocorre, a ideia é destacar aquele problema como uma área que merece atenção, mas, segundo os autores do artigo, trata-se de um uso coloquial, não tão científico.

• Tipo de contágio: a maioria dos casos de epidemias é de doenças transmitidas entre pessoas, como a gripe (influenza).

• Gravidade: geralmente a palavra “pandemia” é associada a moléstias graves, capazes de matar, como peste negra, HIV/Aids e SARS (síndrome respiratória aguda severa). Mas doenças menos severas, como sarna (causada por um ácaro) ou conjuntivite hemorrágica aguda (provocada por vírus), também foram consideradas pandemias.

A principal forma de se prevenir contra os efeitos de uma pandemia é com sistemas vigilância para detectar rapidamente os casos, ter laboratórios equipados para identificar a causa da doença, dispor de uma equipe habilitada para conter o surto, evitando novos casos e sistemas de gerenciamento de crise, para coordenar a resposta.

A OMS (Organização Mundial da Saúde), por sua vez, emprega termos específicos para classificar certas situações. Uma emergência se dá quando uma autoridade decide que é hora de tomar medidas extraordinárias, como restrição de viagens e de comércio e estabelecimento de quarentena. Essa mesma autoridade também pode suspender esse estado de emergência. Geralmente uma emergência é bem-definida no tempo e no espaço e depende de um certo limiar para ser declarada. Esse limiar pode ser definido como uma taxa de mortalidade de 1 para cada 10.000 pessoas por dia ou mortalidade de 2 crianças abaixo de 5 anos a cada 10.000 pessoas por dia.

Crise é uma situação classificada como difícil, difícil de se estudar, classificar e combater. Uma crise pode não ser necessariamente evidente e necessita de um trabalho de análise para ser totalmente conhecida e e combatida.

Outras fontes consultadas: Ministério da Saúde, Fredi Alexander Diaz Quijano (Faculdade de Saúde Pública – USP), CDC

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Os pesquisadores, coordenados por Patrícia Garcez, da UFRJ, relatam os novos achados na última edição da revista Science Advances.

Já se sabia que a maior parte dos casos da síndrome congênita da zika (ou SCZ, cujos efeitos vão além da microcefalia) surgiram no Nordeste, especialmente em regiões pobres. Os cientistas calcularam que existe uma correlação baixa, porém significante (ou seja, que não pode ser desprezada) entre as taxas de crianças nascidas com microcefalia e de pessoas desnutridas em 24 estados com áreas na região tropical.

Na primeira etapa da pesquisa, 83 mães de crianças com SCZ residentes no Ceará foram entrevistas para avaliar seus hábitos alimentares durante a gestação. Dessas, 37% tinham uma ingestão proteica abaixo do recomendado (61 gramas ao dia). A ingestão das mães da amostra em média era de 64 g/dia, abaixo da média regional, de cerca de 70 g/dia.

A proteína é um macronutriente está presente em quase todos os alimentos, mas em maior quantidade em carnes, ovos, iogurte, queijo, ervilha, feijão e soja, por exemplo.

Trata-se de uma das frações mais valiosas da dieta de uma pessoa, tanto no sentido monetário quanto metabólico. No caso de desnutrição proteica, é possível que a pessoa esteja até mesmo acima do peso, por causa do excesso dos outros macronutrientes (carboidratos e gorduras). Seu organismo, contudo, se ressente, com a imunidade e funções de reparo e regeneração prejudicadas.

Numa segunda etapa do estudo, foram utilizados camundongos para entender experimentalmente se a desnutrição materna poderia de alguma maneira favorecer a infecção pelo vírus da zika em fetos.

Havia quatro grupos: grupo controle (camundongos sem intervenção), grupo infectado com zika, grupo com dieta de baixa proteína e o grupo infectado e que recebeu dieta de baixa proteína.

Alguns animais do grupo infectado submetido a dieta hipoproteica apresentaram anormalidades da placenta, com uma estrutura degenerada que permitia uma mistura do sangue da mãe com células do feto.

Faz sentido pensar que essa degeneração pode funcionar como uma avenida para o vírus da zika infectar o feto. E os filhotes, de fato, apresentaram um cérebro menor, com menos proliferação celular, e cortex cerebral (área considerada mais nobre) reduzida.

“A infecção pelo vírus da zika é um processo patológico complexo no qual a magnitude das anomalias congênitas não está somente associada à carga viral em cada tecido. Fatores indiretos como o dano à placenta também pode ter papel importante”, escrevem os autores no artigo. Para eles, aprofundar o conhecimento da síndrome é crucial para encarar futuras epidemias.

“Só melhorar a dieta não vai ajudar a proteger contra as infecções pelo vírus da zika, mas ela pode determinar a severidade da síndrome congênita”, diz Zoltán Molnár, professor de fisiologia de Oxford, em comunicado à imprensa.

Além da desnutrição, outros fatores podem ajudar a explicar a síndrome congênita da zika: carga genética, infecção anterior pelo vírus da dengue e até mesmo contaminação por uma toxina.

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O trabalho de publicação mais recente saiu nesta quarta-feira (6) e é fruto do esforço de uma equipe de cientistas da UFRJ, da Unifesp e do Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer, no Rio.

Foram usados camundongos para mostrar que a infecção pelo vírus da zika poucos dias após o nascimento reduz permanentemente a força muscular dos animais, provoca o surgimento de crises epiléticas no curto prazo e aumenta a susceptibilidade a elas no longo prazo. 

A memória e a sociabilidade dos bichos também são prejudicadas. “Sabemos que algumas infecções neonatais podem estar associadas a doenças que surgem muitos anos mais tarde, como esquizofrenia e autismo”, diz a neurocientista Julia Clarke, da UFRJ, uma das coordenadoras do estudo.

Ela conta que a principal motivação era entender o que se passa com as 90% de crianças infectadas com zika que nascem sem alterações grosseiras, como a redução do tamanho da cabeça ou más-formações nos membros.

Essas complicações mais graves são mais comuns em infecções que acontecem no início da gestação, mas o que Clarke e colegas mostram é que elas podem ser relevantes mesmo quando acontecem no final do período (quando o desenvolvimento cerebral humano é comparável ao momento da infecção dos camundongos no estudo).

Uma mortalidade de 40% afligiu os grupos de camundongos com zika; os sobreviventes tinham menor peso corporal e tamanho do cérebro reduzido.

Cem dias depois da infecção, quando os animais já eram adultos, a quantidade de material genético do vírus permanecia elevada no cérebro, denunciando a atividade do patógeno.

A explicação para esse prejuízo neurológico seria uma permanente inflamação provocada pela replicação viral, algo que o organismo do roedor, assim como aparentemente acontece com o humano, tem dificuldade em solucionar.

Para testar a hipótese, os cientistas deram aos camundongos uma droga capaz de bloquear o TNF-alfa, molécula que participa de maneira importante do processo inflamatório.

“Agora que se sabe que a raiz dos danos neurológicos é a neuroinflamação causada pela intensa replicação do vírus no início da infecção, é possível buscar quem seriam os agentes responsáveis no organismo e atacá-los farmacologicamente”, diz a virologista da UFRJ Andrea Da Poian,  também coordenadora do estudo.

A droga escolhida para tratar os bichos, infliximabe, já é usada para tratar outras doenças inflamatórias, como a doença de Chron, artrite reumatoide e psoríase. O fato de ela já ser aprovada pela Anvisa facilitaria a eventual nova indicação, pulando etapas de estudos, já que aspectos de segurança e toxicidade são bem conhecidos.

Os animais tratados tiveram menor chance de desenvolver as crises epiléticas, mas mantiveram os sintomas motores e comportamentais. Os cientistas propõem que é possível que um tratamento baseado nesse raciocínio possa ajudar a atenuar os efeitos de longo prazo da infecção, mas ainda há muito que se avançar na questão.

“É difícil prever o que aqueles infectados ainda bebês podem desenvolver na fase adulta, mas é importante ter em mente que o que aconteceu ainda no útero pode, sim, ter consequências tardias”, diz Clarke.

“Está claro que um simples monitoramento da prevalência de microcefalia congênita ao nascer é uma medida insuficiente dos males trazidos pela neuropatologia causada pelo vírus da zika em crianças e adolescentes”, escrevem os autores na conclusão do estudo.

Além de Da Poian e Clarke, coordenaram o trabalho Iranaia Assunção-Miranda e Claudia P. Figueiredo, todas da UFRJ.

MACACOS

Um outro artigo recente, de pesquisadores da Universidade Emory e de outros centros de pesquisas nos EUA, mostrou, com experimentos em macacos resos (Macaca mulatta), que o vírus da zika é capaz, também em primatas, de provocar prejuízo no desenvolvimento cerebral.

Por meio de estudos histológicos (com fatias finas do órgão) e de ressonância magnética (que permite visualizar a estrutura), os cientistas observaram que o vírus da zika ataca especialmente o cérebro e a medula espinal –essa preferência recebe o nome de neurotropismo.

O patógeno reduz a quantidade de massa cinzenta no cérebro e altera a conectividade entre neurônios, prejudicando o funcionamento do órgão.

Os cientistas alertam que não há como fazer um paralelo entre o que se passa com os macacos e o que aconteceria com crianças e adolescentes humanos, mas que a tendência é que o desenvolvimento neurológico seja atrasado ou interrompido com a infecção, algo que deve demandar atenção dos serviços de saúde.

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Para fazer essa contabilidade entomológica, foram usadas armadilhas que capturam os ovos de mosquitos. Aqueles resultantes da reprodução dos mosquitos liberados não são contabilizados, já que eles são inviáveis, ou seja, não se tornarão mosquitos adultos.

Não necessariamente esse resultado implica em uma redução dos casos de dengue, que depende, entre outras coisas, do nível de aglomeração e do estado sorológico das pessoas (se elas tiveram dengue antes). Mas o que não se pode negar que é um bom motivo para a empresa comemorar.

Como mostrou o Cadê a Cura?, também houve redução do número de casos na área tratada inicialmente no bairro Cecap/Eldorado, que tinha alta incidência e que ficou abaixo da média municipal após a intervenção.

Para o diretor geral da Oxitec do Brasil, Jorge Espanha, o resultado é “espetacular” e se aproxima da meta de “perfeição” que seria o índice de 90%.

O gargalo para obter esse índice parece ser a reinfestação com mosquitos de outras áreas após o tratamento.

Por causa disso, explica, a Oxitec tem testado algumas novas táticas de liberação, com menos mosquitos, mas liberados em horários diferentes (de madrugada parece que eles têm melhor desempenho). Outro fator, diz Espanha, é o tempo, que também é monitorado para encontrar o melhor momento de liberação e otimizá-la.

Na cidade de Piracicaba, o projeto começou em 2015. “No segundo ano continuamos a ver resultados muito bons que, tenho certeza, fizeram uma grande diferença na vida dos moradores do bairro […] Os resultados iniciais no São Judas também mostram o acerto de nossa decisão em expandir o projeto para a região central de Piracicaba, em 2016”, disse o secretário de Saúde e Esportes, Pedro Mello, em comunicado à imprensa.

INTERESSE

Segundo Espanha, há diversos municípios interessados na tecnologia –que ainda não pode ser comercializada porque ainda não há liberação da Anvisa para essa finalidade.

Essas cidades estariam nos Estados de São Paulo, Espírito Santo, Minas Gerais e Pernambuco. Os contratos entre Oxitec e os municípios, no entanto, ainda não foi firmados.

“Não estamos buscando parceiro proativamente, mas estamos sendo muito pressionados”, afirma Espanha.

Para o diretor, ainda há um subdimensionamento do custo das doenças transmitidas pelo Aedes no Brasil. “Cinco dias de internação, afastamento do trabalho, pessoal no campo para controlar o vetor, campanhas educativas… Possivelmente gastamos bilhões de reais sem saber. E isso corrói os orçamentos [dos governos municipais, estaduais e federal].”

O pior de tudo, diz, é o prejuízo social. “Não tem como quantificar o impacto de um bebê com microcefalia, ou da morte de uma pessoa da família.”

No entanto, considerando os recursos –sempre limitados– no combate às doenças transmitidas pelo Aedes, seja zika, dengue ou chikungunya, ainda não sabemos o poder de competição da nova tecnologia.

Pelo menos, segundo Espanha, é possível combiná-la com a aplicação do fumacê, por exemplo, o que pode otimizar os resultados no campo e reduzir custos e o número mosquitos liberados.

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O pernilongo (mosquitos do gênero culex) e os aedes formariam, de fato, uma dupla infernal –o aedes de dia e o culex à noite passando zika pra todo mundo.

Ainda bem que não é o caso. Pelo menos segundo dados de um novo estudo que saiu hoje (6) na revista científica “Plos Neglected Tropical Diseases”.

Cientistas do Instituto Oswaldo Cruz, da Fiocruz, analisaram quase 400 pernilongos e observaram que o inseto não tem o que os cientistas chamam de competência vetorial, isto é, não são capazes de passar o vírus para suas vítimas humanas.

O motivo disso é o fato de o vírus não chegar à cabeça, na região das glândulas salivares, como acontece nos aedes, especialmente no Aedes aegypti.

Tanto os pernilongos quanto as cepas de vírus testadas vieram da cidade do Rio de Janeiro, ou seja, os cientistas buscaram mimetizar em laboratório as condições reais de infecção no nosso atual e caótico ambiente urbano.

INFECÇÃO NATURAL

Em estudos anteriores foi mostrado que era possível forçar a infecção do pernilongo com o vírus, mas os cientistas não haviam achado, e não acharam até agora, um pernilongo infectado na natureza.

O problema é que  o fato de cientistas terem conseguido infectar em laboratório os insetos não mostram nada além de uma possibilidade. Com todo o alarde que houve após este achado, a necessidade de constatação igualmente importante (ou mais, na verdade) da ocorrência de infecção natural da espécie ficou de lado nas “análises de conjuntura da zika”.

Até então vários cenários pessimistas têm sido pintados. Alguns médicos e biologistas sugeriram adiar a Olimpíada do Rio. Com o atual achado, talvez o nível de preocupação caia.

O importante, na opinião do coordenador do estudo Ricardo Lourenço, do Laboratório de Mosquitos Transmissores de Hematozoários, é nos dedicarmos à eliminação dos aedes. “O que podemos dizer é que, com base em amostras representativas tanto para os mosquitos quanto para o vírus Zika, no Rio de Janeiro, os resultados, até o momento, apontam que o foco para o controle da doença, no Brasil e em áreas endêmicas nas Américas, deve permanecer na eliminação de criadouros do mosquito Aedes aegypti.“

Não podemos esquecer também da transmissão por via sexual, que cada vez mais tem roubado o protagonismo do aedes em artigos científicos e relatos de casos de infecção principalmente fora do país, em locais onde não há mosquitos transmissores. O perigo pode estar dormindo ao lado, literalmente.

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O A. aegypti  também é capaz de transmitir outras arboviroses (viroses que dependem de um artrópode, como os insetos, para se espalharem) como cikungunya e zika.

A versão transgênica dos aedes possui uma proteína letal que faz com que eles morram de 2 a 4 dias depois de serem liberados. No caso, só são liberado os machos (que não se alimentam de sangue e, portanto, não picam humanos nem transmitem doenças).

O efeito esperado é que eles encontrem as fêmeas selvagens e copulem com elas, fazendo que seus filhos sejam inviáveis.

Em experimentos, os número de mosquitos em locais de testes foi reduzido de 80 a 90% e a empresa está comemorando a redução nos casos de dengue no bairro do Cecap, na cidade do interior de São Paulo.

O Cecap tem cerca de 5.000 habitantes e a comparação foi feita entre o ano-dengue 2014-2015 e 2015-2106. Foram 12 casos contra 133 do período anterior, segundo a vigilância epidemiológica do município.

Na cidade, também houve uma queda nos casos de dengue, só que menor: de 52%. O número de notificações foi de 3.487 para 1.676. Isso significa que a incidência (casos por 100 mil habitantes) do Cecap caiu mais de dez vezes, para abaixo do nível de Piracicaba (veja abaixo). A escolha inicial do bairro levou em conta a alta incidência por lá.

CRÍTICA

Só de falar em transgênicos algumas pessoas já têm arrepios, mas não é essa a principal crítica de estudiosos aos mosquitinhos da Oxitec.

O problema é que a liberação dos insetos deve ser continuada para que a população selvagem possa ser mantida em níveis baixos, gerando uma despesa permanente aos cofres públicos.

Também ainda não está claro se essa barreira dos 10%-20% de animais restantes após a intervenção pode ser rompida nem o tamanho do investimento que seria necessário para que isso acontecesse –a relação entre mosquitos soltos e redução de população provavelmente não é linear.

Outros problemas comumente levantados, como a descaracterização ou perda do papel do A. aegypti  no ecossistema, não fazem sentido já que a espécie é invasora no país –uma praga, por assim dizer.

A iniciativa tem mérito e merece ser debatida e considerada como uma das formas eficazes de lidar com o mosquito da dengue –poucas intervenções têm impacto facilmente mensurável. No terrível cenário que vivemos a cada verão, quando a epidemia é mais intensa, parece que só a combinação de métodos antiaedes dão alguma esperança de que nos livraremos dos males trazidos pelo inseto.

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A vontade de muitos pesquisadores é explicar essa situação. Será que em alguns locais a microcefalia é mais grave que em outros? Por que há mais casos no Nordeste do que no Sudeste, por exemplo, sendo que nas bandas de cá também há mosquitos e vírus aos montes?

Hoje ninguém discute que o vírus da zika causa microcefalia: já há evidência acumulada equivalente há décadas de pesquisas anteriores no mesmo tema. No entanto, ainda há uma grande lacuna: explicar essa discrepância geográfica em relação às consequências da infecção. Vale lembrar que os danos da zika podem ser muito mais sutis do que a alteração da circunferência da cabeça e do tamanho do cérebro.

As hipóteses são as mais variadas. Nutrição inadequada, background genético e coinfecção viral são algumas delas. Nesta última se ancora a recente polêmica a respeito de que um vírus bovino (VDVB –vírus da diarreia viral bovina) poderia agravar os efeitos da zika.

Os cientistas, segundo informações que chegaram à imprensa, teriam achado vestígios do VDVB em tecidos de fetos e recém-nascidos com zika que morreram.

O problema, como mostrado em reportagem minha publicada na última quarta na Folha, é que existe uma grande chance de esses achados se deverem a um produto muito usado em laboratório, o soro fetal bovino.

Resumindo a ópera, os cientistas teriam, primeiro, que descartar qualquer chance de contaminação laboratorial das amostras antes de dizer que havia chance de infecção pelo vírus bovino.

Não parece ser o caso, porém. Se fosse real, seria um senhor achado científico –nunca antes foi detectada uma infecção humana, conta o virologista especializado em VDVB da UFRGS Paulo Roehe.

Como hipótese e resultado vazaram (concomitantemente a uma reunião sobre o tema entre pesquisadores e representantes do governo), era esperado que o alarmismo, como sempre acontece, ocupasse o espaço da prudência.

Resta-nos torcer para que os cientistas, jornalistas e população não caiam nas ciladas das explicações fáceis e que o governo mais ajude do que atrapalhe nesse processo de descoberta.

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